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 付費加值服務信用卡購買單
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信用卡資料
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會員代碼：
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_____________________（您登錄時所用之代碼）
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信用卡別：
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□ VISA □ Master
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發卡銀行：
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_________________________________銀行
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信用卡號：
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□□□□-□□□□-□□□□-□□□□
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卡片背面後3碼：
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□□□
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持卡人簽名：
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_________________________________（需與信用卡背面簽名一致）
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信用卡有效期限：
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西元______________年_____________月
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身分證字號：
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_________________________________
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訂購金額：
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__________________ 訂購日期：______年______月______日
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訂購人：
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_____________________（請務必填寫） □先生 □小姐
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地址：
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□□□____________________________________________________
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電話：
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(O)________________________ (H)__________________________
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傳真：
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___________________________
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E-mail：
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__________________________@_______________________________
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填妥後請立即傳真 （(02)27067021）
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持卡人聲明：玆授權金果國際網路股份有限公司自本人上列信用卡扣除本人訂購之產品款項。
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本公司保留日後調整產品售價之權利。請填寫本簽單後逕行傳真本公司辦理。
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金果國際網路網路股份有限公司 GoGoFund.Com
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